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sábado, 29 de noviembre de 2008

Tratamiento de los quistes aracnoideos intracraneales

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS QUISTES ARACNOIDEOS INTRACRANEALES

Tutor: Dr. Miguel Gelabert González

Introducción:

Los quistes aracnoideos son formaciones anómalas de la aracnoides que se desarrollan cuando ésta se desdobla en dos capas durante el desarrollo del embrión. Entre las dos capas se forma una cavidad que se rellena con un líquido incoloro de composición semejante al LCR.

Estas cavidades se forman durante el desarrollo cerebral, hacia el tercer mes de gestación. Su tamaño puede variar y pueden comunicarse o no con el espacio subaracnoideo. Los quistes se producen por la formación de pequeños divertículos en la capa externa de la endomeninge en las que queda secuestrado el LCR. Al principio son de un tamaño diminuto, pero debido a la pulsación del LCR, estos pequeños divertículos irán creciendo poco a poco.

Existen cuatro mecanismos de crecimiento conocidos:

- Mecanismos valvulares: Como su nombre indica, son pequeñas aberturas en la pared del quiste que permiten la entrada de LCR durante el latido arterial, colapsándose a continuación, de la misma forma que funciona una válvula. Se puede apreciar fácilmente por endoscopia.

- Ondas de presión venosa: El volumen del quiste puede verse incrementado por ondas de presión venosa transmitidas a través del LCR durante maniobras de Valsalva.

- Mecanismos de secreción activa desde las paredes del quiste: Se ha demostrado mediante estudios citoquímicos, en los que se aprecia la actividad de la ATPasa en las bombas Na/K en las paredes de las granulaciones aracnoideas.

- Procesos de ósmosis: Por ósmosis o procesos de filtración similares a los que ocurren a nivel de las granulaciones de Paccioni.

Estos quistes son de localización variable, aunque se encuentran preferentemente y por orden de frecuencia en la cisura de Silvio (50%), el ángulo ponto-cerebeloso (10%), la cisterna cuadrigémina (10%), la cisterna supraselar (10%), la fosa posterior (10%) y también, aunque en menor medida, en la cisura interhemisférica, la convexidad cerebral, la cisterna interpeduncular y el vérmis.

Clínica de los quistes aracnoideos:

Dependiendo de la zona de formación, los quistes presentan una sintomatología dispar y pueden aparecen en edades distintas. Es decir, es más probable encontrar un quiste en la cisura de Silvio en la infancia o en la adolescencia que en edades posteriores y, evidentemente, por su localización, dará una sintomatología distinta a un quiste que se presenta en la fosa posterior.

En resumen, la mayoría de los quistes son sintomáticos en la infancia y la clínica variará según la localización del mismo. Se puede diagnosticar su presencia por:

-Síntomas de aumento de la presión intracraneal: Tales como cefalea, náuseas, vómitos, etc. debido al efecto masa o por una hidrocefalia obstructiva.

-Crisis comiciales

-Deterioro súbito: Probablemente debido a hemorragias, en el caso de quistes de la fosa media (por la mayor posibilidad de ruptura de venas puente) o por ruptura del propio quiste.

-Protusión craneal

-Craneomegalia

-Hidrocefalia

-Signos neurológicos focales

-Alteraciones del comportamiento: Tales como demencia, pérdida de memoria, etc…


Diagnóstico:

-Mediante TAC:

Se aprecia una imagen quística extraparenquimatosa de bordes redondeados que no realzan, de densidad agua, y que no se modifica con contraste. El TAC es útil para evaluar el efecto masa, la existencia de hidrocefalia, ventrículomegalia y en un TAC con ventana ósea se puede valorar el adelgazamiento y remodelación del hueso próximo al quiste.

Clasificación por TAC de los Q.A: (Galassi et cols, 1982)

-Tipo I: pequeñas localizaciones biconvexas en la parte más externa de la cisura de Silvio. No presentan efecto masa. Se pueden ver pequeñas comunicaciones con el espacio subaracnoideo.

-Tipo II: envuelve la porción externa y media de la cisura de Silvio, adoptando una morfología rectangular y abriendo por completo la ínsula. Nulo o mínimo desplazamiento de la línea media. Se observa una comunicación parcial con el espacio subaracnoideo.

-Tipo III: envuelve completamente la cisura de Silvio. De morfología oval. Presenta un importante efecto masa desplazando la línea media. No hay comunicación con el espacio subaracnoideo o ésta es mínima.


-Mediante RMN:

Se aprecian masas intracraneales bien definidas que no realzan, con o sin efecto masa, con un contenido y señal semejante a la del LCR (Hipointensidad en T1 e Hiperintensidad en T2)

Se puede apreciar, si existe, la comunicación del quiste con el espacio subaracnoideo. Se puede usar para visualizar el comportamiento del flujo de LCR en su interior mediante estudios dinámicos de flujo de LCR.

La RMN es muy útil en el diagnóstico diferencial con otros procesos de morfología y comportamiento similar, y se pueden apreciar las relaciones de vecindad gracias a su alta definición y al poderse ver en tres planos. (Sagital, axial y coronal.)

-Mediante Ultrasonidos:

La ecografía fontanelar es un medio diagnóstico muy importante durante el primer año de vida, por ser una técnica no invasiva y porque la aparición de los Q.A. suele ser temprana. Esta técnica está limitada por el cierre de la fontanela anterior, lo cual ocurre a lo 9-18 meses. Cuando la fontanela es muy pequeña, no se puede utilizar.

En la interpretación se ve el quiste con un contenido de densidad semejante a la del LCR.

Tratamiento:

En los casos asintomáticos, aquellos que no desplazan estructuras de la línea media, no se interviene al paciente, aunque deben controlarse periódicamente mediante TAC.

En los casos que sí presentan síntomas, se tratan mediante cirugía, principalmente de tres formas:

- Por derivación cisto-peritoneal:

Se deriva el contenido del quiste mediante una válvula hacia el peritoneo, donde se reabsorbe el LCR. Esta técnica se practica en niños principalmente y también en quistes de gran tamaño. Las ventajas de este procedimiento son el bajo número de recidivas y su baja morbimortalidad. Las desventajas son que el paciente se hace shunt-dependiente y la posibilidad de que surjan hematomas o higromas subdurales, en el caso de que el drenaje se haga de manera muy rápida.

Para evitar esta última complicación existen varias soluciones. Se puede colocar una derivación sin válvula, instalar válvulas de diferentes presiones o, incluso, colocar válvulas de presión programable que nos permiten controlar el flujo de salida a través de la válvula sin necesidad de reintervenir ya que se controlan desde fuera. De esta manera el quiste se vacía poco a poco y facilita así la adaptación del cerebro.

-Por abordaje directo con exéresis de membranas y comunicación del quiste con el espacio subaracnoideo:

Se practica más en adultos, ya que al extraer la aracnoides que rodea el quiste, éste se va colapsando. Con esta técnica existe la posibilidad de recidivas y la necesidad de implantar una derivación ventricular post-quirúrgica.

-Por endoscopia:

Se trata de romper las membranas por un orificio de trépano de aproximadamente 12 mm. Esta técnica puede presentar inconvenientes, ya que las membranas aracnoideas del quiste suelen ser muy consistentes, muy fibróticas y con el endoscopio son muy difíciles de romper, y hay que traccionar mucho, y en las intervenciones intracraneales hay que evitarlo en la medida de lo posible

5 comentarios:

Neodian dijo...

La letra del word queda muy mal

Capuleto dijo...

¡No pienso leer tu blog hasta que vuelva Llámale X!

Gui-J dijo...

Estas de broma, no? Joer, pense que lo de los relatos eróticos era descabellado... Pero esto... Esto no hay quien se lo trague!!

BlackMouth dijo...

A ver, es el trabajo que he presentado al X Congreso Internacional de Cirugía para Estudiantes, y quería publicarlo para que quedase constancia.

Na más.

Ya estoy con el Cap.VIII de Llámale X, pronto en sus pantallas...

WcRich dijo...

i want to break freak!
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Eso si llegaste aki es que eres muy freak!